Event Registration Form/Registro al Evento

Company if applicable/ Compañía si aplica First Name/ Nombre Last Name/ Apellido Email /Correo electrónico Primary Phone/Teléfono Address/Domicilio City/ Ciudad State/ Estado Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming American Samoa Federated States of Micronesia Guam Marshall Islands Northern Mariana Islands Palau Puerto Rico U.S. Minor Outlying Islands Virgin Islands Armed Forces Americas Armed Forces Europe, the Middle East, an Armed Forces Pacific Alberta British Columbia Manitoba New Brunswick Newfoundland and Labrador Nova Scotia Northwest Territories Nunavut Territory Ontario Prince Edward Island Quebec Saskatchewan Yukon Territory Zip / Código Postal - Zip Suffix County / Condado: (eg: Crook, Deschutes, Grant, Harney, Jefferson, Klamath, Lake, Wheeler) Primary Role/ Su rol primario Parent/ Primary Caregiver/ Cuidador principal Other Family Member| Otro Miembro de la Familia Foster Parent | Padre Adoptivo Individual w/Disability | Persona con Discapacidad Special Education - Admin/Educator/Staff | Proveedor/Personal de Educación Especial General Education Admin/Educator/Staff | Personal de Educación Early Learning/ EI/ECSE/ and Care Provider/Staff | Personal de atención y Aprendizaje temprano Transition Services - Admin/Educator/Staff | Personal de Servicios de Transición Community Partner - Disability | Socio de la Comunidad Discapacidad Community Partner - General | Socio de la Comunidad General Tribal Partner | Socio Tribal Tribal Family (only use as a secondary role)| Familia tribal o familia nativa (Úselo solo como rol secundario) Other | Otro Secondary Role/Rol Secundario: Parent/Primary Caregiver | Padre Other Family Member| Otro Miembro de la Familia Foster Parent | Padre Adoptivo Individual w/Disability | Persona con Discapacidad Special Education - Admin/Educator/Staff | Proveedor/Personal de Educación Especial General Education Admin/Educator/Staff | Personal de Educación Early Learning/ EI/ECSE/ and Care Provider/Staff | Personal de atención y Aprendizaje temprano Transition Services - Admin/Educator/Staff | Personal de Servicios de Transición Community Partner - Disability | Socio de la Comunidad Discapacidad Community Partner - General | Socio de la Comunidad General Tribal Partner | Socio Tribal Tribal Family (only use as a secondary role) Familia tribal o familia nativa(Úselo solo como rol secundario) Other | Otro Primary Language/ Lenguaje American Sign Language (ASL) Arabic Chinese-Cantonese Chinese-Mandarin English Hindi Japanese Korean Romanian Russian Somali Spanish Vietnamese Other Unknown If you need accommodations please list them here./ Si necesita acomodaciones porfavor haga una lista aquí Interpretation Support Needed In Spanish / Necesito Servicios de Interpretación Yes/Si` No Photo Release - I/We hereby give consent to Central Oregon Disability Support Network CODSN) and all programs under CODSN to photograph our family/child/self to educate others about the programs and services offered by CODSN. Among the uses contemplated are illustration of articles in newsletters, in profiles that contributors receive, in brochures, to illustrate services discussed on the website, in social media posts, in displays at community fairs, to publicize local programs, to make professional presentations, to conduct research on teaching techniques and equipment used at the clinic, and to publicize the equipment and teaching methods used. In giving approval, I/we understand it is without consideration of compensation of any kind, and CODSN is released from any claims or liability./ Publicación de fotografías: por la presente, yo / nosotros damos nuestro consentimiento a la Red de Apoyo para Discapacidades del Centro de Oregon (CODSN) y todos los programas bajo CODSN para fotografiar a nuestra familia / niño / a mi para educar a otros sobre los programas y servicios ofrecidos por CODSN. Entre los usos contemplados están la ilustración de artículos en boletines, en los perfiles que reciben los colaboradores, en folletos, para ilustrar servicios discutidos en el sitio web, en exhibiciones en ferias comunitarias, para dar a conocer programas locales, para hacer presentaciones profesionales, para realizar investigaciones sobre técnicas de enseñanza y equipo utilizado en la clínica, y dar a conocer el equipo y los métodos de enseñanza utilizados. Al dar permiso, yo / nosotros entendemos que es sin consideración de ningún tipo de compensación, y CODSN está liberado de cualquier reclamo o responsabilidad.